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超敏肌鈣蛋白與新型冠狀病毒肺炎(COVID-19) 患者心肌損傷的診斷最全解析
2020-02-21

新型冠狀病毒肺炎指嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)導致的2019冠狀病毒?。?019 coronavirus disease,COVID-19)。2020年2月7日,JAMA在線發表《Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus – Infected Pneumonia in Wuhan,China》,該項研究共納入138名患者,COVID-19住院患者中高達50%合并慢性病,40%合并心腦血管疾病。31.2%的患者出現了呼吸困難,19.6%發展為急性呼吸窘迫綜合征:16.7%的患者出現心律失常,7.2%的患者伴有急性心臟損傷。此外,一項納入全國31個省級行政區的552家醫院,共計1099例患者樣本的研究發現67.7%的患者有咳嗽,18.6%的患者出現呼吸急促的癥狀。這些癥狀會進一步加重炎癥反應和細胞凋亡,加速肺損傷,最終出現急性呼吸窘迫綜合征所帶來的心肌損傷。在近期發布的第五版和第六版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中均提出,有部分危重者可見血肌鈣蛋白增高現象。為指導臨床上正確解讀這種血肌鈣蛋白升高現象,本文對肌鈣蛋白升高與心肌損傷的現狀認識進行解析。


1、

什么是心肌損傷?


1.1  概念的源起   

WHO制定了首個心肌梗死診斷標準,即以下三項滿足兩項則臨床考慮急性心肌梗死:①缺血性胸痛病史;②典型的心電圖動態演變;③心肌酶學的升高及動態演變。隨著生物標記物的進展,在2000年心肌梗死診斷標準中特別強調肌鈣蛋白是“優先”選用的生物標記物。并于2012年第3版《心肌梗死通用定義》中,更加強調超敏肌鈣蛋白在心肌梗死中診斷的價值。但是在肌鈣蛋白的臨床應用中發現,相當多的非心肌梗死患者存在血肌鈣蛋白升高,如心律失常,肥厚性心肌病、重度主動脈瓣狹窄、主動脈夾層、冠狀動脈痙攣、內皮功能異常、心肺復蘇、血管炎、重度心力衰竭、心肌炎、心包炎、心內膜炎、腫瘤化療;還有系統疾病,高血壓危象、休克、嚴重低氧血癥、重度貧血、非心臟手術、膿毒癥、腎衰、卒中、過度鍛煉、糖尿病酮癥酸中毒、硬膜下血腫等;為避免歧義,在2018年第4版《全球心肌梗死通用定義》中,正式提出心肌損傷(myocardial injury)的概念,即血肌鈣蛋白升高超過參考值上限的第99百分位數。


1.2心肌損傷診斷標準

若患者心臟肌鈣蛋白水平(cTn)升高、且至少有一次檢測值超過第99百分位的上限值即應考慮心肌損傷。

①若監測發現cTn升高和(或)回落,應考慮急性心肌損傷。

②若監測沒有發現cTn升高和(或)回落,則考慮慢性心肌損傷或非缺血性心肌損傷,進一步尋找致病原因;非缺血性心肌損傷可以繼發于心臟疾病,如心肌炎、心力衰竭等, 也可繼發于多種非心臟疾病,如膿毒癥、慢性腎臟疾病、肺栓塞等。


1.3 急性心肌梗死診斷標準

若患者發生急性心肌損傷,且存在急性心肌缺血的臨床證據,并檢測到cTn升高和(或)回落、至少一次檢測值超過第99百分位正常上限,且伴有以下至少1項者,應考慮診斷急性心肌梗死:①心肌缺血的癥狀;②新發生的缺血性心電圖改變;③出現病理性Q波;④影像學檢查發現與缺血相一致的新發生的存活心肌喪失或局部室壁運動異常;⑤血管造影或尸檢證實冠狀動脈存在血栓(不適用于2型或3型心肌梗死)。


1.4  爆發性心肌炎(Fulminant myocarditis)

是指臨床上起病急驟、病情進展迅速,很快出現循環衰竭及嚴重的心律失常,同時伴有呼吸衰竭、肝腎功能衰竭的心肌炎。導致心肌炎的病因主要包括感染性因素和非感染性因素,感染的病原體包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲等,非感染性因素包括毒物和藥物過量及免疫性因素。其中,病毒感染是導致心肌炎的常見因素。診斷標準如下:①有感染前驅癥狀;②臨床癥狀有胸悶、心慌、胸痛、氣促;③心電圖檢查有急性心肌梗死的表現和ST-T改變;④心臟聽診,心音低,心率快,通常有奔馬律;⑤出現循環衰竭和泵衰竭;⑥出現肝腎功能衰竭,呼吸衰竭和ARDS;⑦病情特點,發展迅速;⑧心肌損傷標志物檢測,心肌酶學及肌鈣蛋白增高,BNP增高;⑨心臟超聲檢查可見彌漫性室壁運動減弱。


綜上,急性心肌損傷、慢性心肌損傷、急性心肌梗死和爆發性心肌炎是不同的概念,診斷標準是不一樣的。


2、

什么是超敏肌鈣蛋白

2.1定義

目前對于hs-cTn的定義需要滿足2個條件:①正常人群的第99百分位值處的變異系數<10%;②在健康人群中,低于第99百分位值的檢出率要超過50%(最佳狀態>50%)。hs-cTn主要強調了準確性和敏感性兩方面。


2.2 超敏肌鈣蛋白的臨床意義

近幾年,肌鈣蛋白的最低檢測限在不斷下降,同時檢測的精密度在不斷上升,推出了「高敏肌鈣蛋白」,導致診斷心肌損傷的范圍發生了翻天覆地的變化。2015 年 ESC 公布了新版「非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征管理指南」, 對高敏肌鈣蛋白做了如下論述,其重要地位不言而喻:

? 對于心肌梗死的臨床管理,有更高的陰性預測價值

? 減少「肌鈣蛋白盲區」時間,更早地發現心肌梗死

? 肌鈣蛋白水平的升高和(或)降低,能夠區分急性和慢性心肌損傷

? 升高超過 5 倍參考上限對 I 型心肌梗死有很高的(>90%)陽性預測值


綜上所述,高敏肌鈣蛋白對診斷心肌梗死有重要價值,其本質是心肌壞死造成的結果,而臨床中導致心肌壞死的病因紛繁復雜。所以,對高敏肌鈣蛋白升高的患者,應結合具體臨床狀況做出正確診斷和鑒別診斷。


2.3 hs-cTn輕度升高的患者怎么辦?

hs-cTn水平輕度升高的患者中仍有1/3最終被診斷為心?;虿环€定性心絞痛,而且不管原因如何這些患者的死亡風險是增加的。因此應繼續動態監測hs-cTn變化,來區分是急性心臟病還是慢性心臟病。根據患者臨床情況和hs-cTn變化情況,可選擇冠脈造影、超聲心動圖或功能負荷成像檢查。觀察區的患者既往有冠狀動脈疾病的比例較高。


以下3個關鍵問題有助于快速確定hs-cTn輕度升高的原因,并指導診療:

(1)根據癥狀、體征和心電圖表現,患者發生心梗的預測概率是多少?

例如,一名患者2小時前出現典型的急性胸痛,ST段壓低,cTn輕度升高,這完全符合心梗的臨床情況,因為心肌細胞損傷具有時間依賴性。該患者心梗的可能性為95%,需要立即接受心梗治療。

(2)是否存在已知的心梗以外的原因可解釋hs-cTn輕度升高?

例如,結構性心臟?。òㄗ笮氖曳屎瘢?、急性心力衰竭、急性快速性心律失常、嚴重膿毒癥或急性肺栓塞。

(3)可選擇哪些其他檢查?

1h內cTn變化程度越大,心梗的可能性越大。超聲心電圖有助于評估心臟瓣膜病或心力衰竭。CMR有助于區分冠狀動脈疾病和其他導致心肌損傷的疾病。


2.4 hs-cTn水平升高一定是心梗嗎?

cTnT和cTnT I是心臟特有的結構蛋白。因此,二者是器官特異性的,而不是疾病特異性標志物。高敏和敏感cTnT和cTnT I檢測可精確量化心肌細胞損傷程度。除了急性心肌缺血以外的許多因素也可能導致心肌細胞損傷,造成hs-cTn輕度升高。對于胸痛伴肌鈣蛋白輕度升高的患者,系列hs-cTn檢測的動態變化有助于鑒別缺血性和非缺血性原因。


除此之外,hs-cTn水平升高還可能是“不可重復的異常值”或者“分析性干擾”。


表1 除心梗以外,其他引起心肌肌鈣蛋白升高的因素



2.5. 還有哪些因素可能影響hs-cTn水平?

除了心肌損傷外,年齡、性別、腎功能和胸痛發生時間也會影響hs-cTn水平。但目前仍傾向于采用統一的臨界值,性別特異性臨界值仍有待進一步研究。腎功能不全的患者發生心梗常常表現不典型。左心室肥厚在腎功能不全患者中很常見,心電圖表現可能與心梗類似。除了急性心肌缺血,腎功能不全患者的基線cTn水平也常常升高,hs-cTn可升高達70%。


總之,2019冠狀病毒病可合并肌鈣蛋白升高現象,不能以心臟損傷等模糊概念掩蓋疾病的實質,臨床上應正確區分是心肌損傷、心肌梗死、還是爆發性心肌炎,并積極尋找病因,避免誤診誤治。

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